Agendamento Cirúrgico
Identificação do Paciente
Nome Completo:
CPF:
Telefone Celular:
Data de Nascimento:
Convênio:
Justificativa de internação
Médico Solicitante:
Procedimento principal (COD - TUSS):
Descrição:
Lateralidade:
Equipamentos
Arco Cirúrgico
Microscopio
Vídeo
Hemocomponente
UTI:
SIM
NÃO
Hemocomponentes
Outros Equipamentos:
Tipo de cirurgia:
Urgência
Eletiva
Data desejada:
Horário desejado:
Anexar o Pedido Médico:
Anexar imagem da carteirinha frente e verso:
Outros Documentos: